Tài liệu Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC docx

sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT cho hộ gia đình Bà A năm 2010 được xác định như
sau:
Tổng số tiền hộ gia đình Bà A phải đóng là 663.390 đồng, gồm:
- Số tiền đóng của người thứ nhất theo mức 4,5% lương tối thiểu:
650.000 đồng x 4,5% x 70% x 12 tháng = 245.700 đồng
- Số tiền đóng của người thứ hai bằng 90% mức đóng của người thứ nhất:
245.700 đồng x 90% = 221.130 đồng
- Số tiền đóng của người thứ ba bằng 80% mức đóng của người thứ nhất:
245.700 đồng x 80% = 196.560 đồng
Tổng số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT cho hộ gia đình Bà A là: 663.390
đồng x 30% : 70% = 284.310 đồng.
5. Mỗi người chỉ được tham gia BHYT theo một đối tượng. Trường hợp một người
đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 1
Thông tư này thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định
theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 1 Thông tư này.
Điều 3. Phương thức, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của một số đối tượng
1. Đối với các đối tượng quy định tại các khoản 14, 17 và 18 Điều 1 Thông tư này:
a) Căn cứ số thẻ BHYT đã phát hành cho đối tượng, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là Bảo hiểm xã hội tỉnh) tổng hợp gửi Sở Tài
chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 9 Điều này.
b) Chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hằng năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp số thẻ
BHYT có giá trị sử dụng trong năm và kinh phí đóng BHYT gửi Sở Tài chính để
thanh quyết toán theo quy định (theo Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này).
2. Đối với đối tượng quy định tại khoản 20 Điều 1 Thông tư này:
a) Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, người thuộc hộ gia đình cận nghèo đóng
phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội;
b) Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp số thẻ
BHYT đã phát hành, số tiền thực thu và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ gửi
Sở Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 9 Điều này.
3. Đối với đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các
cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (sau đây gọi tắt là nhà trường):
a) Nhà trường thu tiền đóng BHYT của học sinh, sinh viên 6 tháng hoặc một năm một
lần nộp cho Bảo hiểm xã hội;
b) Phần kinh phí hỗ trợ mức đóng BHYT từ ngân sách nhà nước thực hiện như sau:
- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường do địa phương quản lý: Bảo
hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu từ học sinh, sinh
viên và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ, gửi cơ quan Tài chính cấp huyện
hoặc Sở Tài chính (theo phân cấp ngân sách địa phương) để chuyển kinh phí hỗ trợ
theo quy định tại khoản 9 Điều này;
- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường do Bộ, cơ quan Trung ương
quản lý: Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực
thu từ học sinh, sinh viên và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ gửi Bộ Tài
chính để chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định tại khoản 9 Điều này.
4. Đối với đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này:
a) Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp,
lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp trực tiếp đóng cho Bảo hiểm xã hội.
b) Đối với người thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình:
- Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, đối tượng trực tiếp đóng phần thuộc trách
nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội.
- Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp số thẻ BHYT
đã phát hành, số tiền thực thu và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng gửi
Sở Tài chính để chuyển vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 9 Điều này.
5. Đối với đối tượng quy định tại khoản 23 Điều 1 Thông tư này:
a) Người lao động có trách nhiệm kê khai danh sách thân nhân của mình gửi người sử
dụng lao động để đăng ký mua thẻ BHYT;
b) Hằng tháng, căn cứ danh sách thân nhân của người lao động đã đăng ký, người sử
dụng lao động có trách nhiệm trích từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp
vào quỹ BHYT cùng với việc nộp BHYT của người lao động.
6. Đối với đối tượng quy định tại khoản 24 Điều 1 Thông tư này:
Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, đối tượng trực tiếp đóng BHYT cho Bảo
hiểm xã hội.
7. Đối với đối tượng quy định tại khoản 25 Điều 1 Thông tư này:
Hằng tháng, Bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho đối tượng này. Mỗi năm một lần, Bảo
hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp danh sách đối tượng đã được cấp thẻ BHYT và số
ti
ền phải đóng BHYT gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT.
8. Đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn quy định tại
điểm c khoản 1 Điều 1 Thông tư này:
Hằng tháng, Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn có trách nhiệm đóng BHYT cho
đối tượng này và trích tiền đóng BHYT từ tiền phụ cấp hằng tháng của họ để nộp
cùng một lúc vào quỹ BHYT.
9. Đối với cơ quan Tài chính các cấp:
Vào tháng đầu của mỗi quý, căn cứ số tiền đóng BHYT cho đối tượng quy định tại
các khoản 14, 17, 18 và 25 Điều 1 Thông tư này; số tiền hỗ trợ mức đóng BHYT cho
đối tượng quy định tại các khoản 20, 21 và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1
Thông tư này mà có mức sống trung bình để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT do Bảo
hiểm xã hội cùng cấp quản lý.
10. Các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ quản lý
quy định tại các khoản 1, 2 và 16 Điều 1 Thông tư này thực hiện theo văn bản hướng
dẫn riêng.
Điều 4. Nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để đóng và hỗ trợ đóng bảo hiểm
y tế cho các đối tượng
1. Ngân sách trung ương bảo đảm nguồn kinh phí đúng BHYT, hỗ trợ một phần mức
đúng BHYT cho các đối tượng sau đõy:
a) Đúng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này
(phần kinh phí thuộc trách nhiệm đúng của đơn vị sử dụng lao động được ngân sách
trung ương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên) theo
phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành;
b) Đúng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều 1 Thông tư này
(đối tượng do ngân sách nhà nước bảo đảm) và đối tượng quy định tại các khoản 9,
15, 16, 19 và 25 Điều 1 Thông tư này;
c) Hỗ trợ một phần mức đúng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1
Thông tư này đang theo học tại các trường thuộc Bộ, cơ quan Trung ương quản lý.
2. Ngân sách địa phương bảo đảm nguồn kinh phí đúng BHYT, hỗ trợ một phần mức
đúng BHYT cho các đối tượng sau đõy:
a) Đúng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này
(phần kinh phí thuộc trách nhiệm đúng của đơn vị sử dụng lao động được ngân sách
địa phương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên) theo
phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành;
b) Đúng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 7, 10, 11, 12, 13, 14, 17 và 18
Điều 1 Thông tư này;
c) H
ỗ trợ một phần mức đúng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 20 Điều 1
Thông tư này; đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại
các trường do địa phương quản lý và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông
tư này mà có mức sống trung bình.
Đối với các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách, được ngân sách trung ương
hỗ trợ đảm bảo nguồn thực hiện chính sách BHYT theo quy định. Mức hỗ trợ cụ thể
do cơ quan có thNm quyền quyết định.
3. Hằng năm, cùng thời gian quy định về lập dự toán ngân sách nhà nước, cơ quan, tổ
chức, đơn vị quản lý đối tượng lập dự toán ngân sách đúng BHYT, hỗ trợ một phần
mức đúng BHYT cho các đối tượng theo phân cấp quản lý ngân sách nhà nước hiện
hành, cụ thể như sau:
a) Ở Trung ương:
- Đơn vị sử dụng lao động được ngân sách trung ương bảo đảm toàn bộ hoặc một
phần kinh phí hoạt động thường xuyên lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho đối
tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách
nhiệm đúng BHYT của đơn vị sử dụng lao động).
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho đối tượng quy
định tại các khoản 3, 4 và 5 (đối tượng do ngân sách nhà nước bảo đảm) và đối tượng
quy định tại khoản 25 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức đúng BHYT cho đối tượng
quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các trường thuộc Bộ, cơ
quan Trung ương quản lý (bao gồm cả các trường thuộc các doanh nghiệp thuộc các
thành phần kinh tế).
- Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho đối
tượng quy định tại khoản 9 và 15 Điều 1 Thông tư này.
- Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Bộ Nội vụ lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho
đối tượng quy định tại khoản 16 Điều 1 Thông tư này.
- Cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho đối
tượng quy định tại khoản 19 Điều 1 Thông tư này.
b) Ở địa phương:
- Đơn vị sử dụng lao động được ngân sách địa phương bảo đảm toàn bộ hoặc một
phần kinh phí hoạt động thường xuyên lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho đối
tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách
nhiệm đúng BHYT của đơn vị sử dụng lao động).
- Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho
đối tượng quy định tại các khoản 10, 11, 13, 14, 17 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức
đúng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 20 và đối tượng quy định tại khoản 22
Điều 1 Thông tư này mà có mức sống trung bình.
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho đối tượng quy định
t
ại khoản 18 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức đúng BHYT cho đối tượng quy định tại
khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các trường thuộc địa phương quản lý
(bao gồm cả các trường thuộc các doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế).
- Hội đồng nhân dân cấp tỉnh lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho Đại biểu Quốc
hội thuộc Đoàn Đại biểu Quốc hội tại địa phương. Hội đồng nhân dân từng cấp lập dự
toán ngân sách đúng BHYT cho đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đú.
- Uỷ ban nhân dân cấp xã lập dự toán ngân sách đúng BHYT cho đối tượng quy định
tại điểm c khoản 1 và khoản 7 Điều 1 Thông tư này.
Chương II
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG CỦA NGƯỜI TỰ
NGUYỆN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 5. Đối tượng
1. Đối tượng tự nguyện tham gia BHYT theo quy định tại Điều 51 Luật BHYT và
khoản 2 Điều 2 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP bao gồm:
a) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp
luật về cán bộ, công chức;
b) Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật
về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y
tế ban hành;
c) Học sinh, sinh viên đang theo học tại các nhà trường trừ những người tham gia
BHYT theo đối tượng khác;
d) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp;
đ) Thân nhân người lao động làm công hưởng lương theo quy định của pháp luật về
tiền lương, tiền công; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
2. Đối tượng quy định tại các điểm a, d và đ khoản 1 Điều này thực hiện theo địa giới
hành chính; các đối tượng quy định tại các điểm b và c khoản 1 Điều này thực hiện
theo đơn vị cơ quan, trường học.
3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn cụ thể việc cấp thẻ BHYT cho các đối tượng,
bảo đảm tính liên tục khi chuyển từ hình thức tự nguyện sang thực hiện theo quy định
của Luật BHYT.
Điều 6. Mức đóng và giảm mức đóng bảo hiểm y tế
1. Mức đóng BHYT của các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư này:
a) Mức đóng 3 tháng từ ngày 01/10/2009 đến ngày 31/12/2009:
- Đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 5 Thông tư này bằng 30.000
đồng/người đối với khu vực thành thị và bằng 25.000 đồng/người đối với khu vực
nông thôn và miền núi;
- Đối tượng quy định tại các điểm a, b, d và đ khoản 1 Điều 5 Thông tư này bằng
80.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và bằng 60.000 đồng/người đối với khu
vực nông thôn và miền núi.
- Đối tượng là cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn: thực hiện theo
quy định tại Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 25/10/2006 của Thủ tướng Chính
phủ về thực hiện chế độ BHYT tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở
xã, phường, thị trấn.
b) Mức đóng hằng tháng đối với đối tượng tiếp tục tự nguyện tham gia BHYT từ ngày
01/01/2010 bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiện hành.
2. Việc giảm mức đóng BHYT đối với trường hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình
thực hiện theo quy định tại khoản 3 và 4 Điều 2 Thông tư này.
3. Số tiền đóng BHYT của các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được thống nhất
quản lý, sử dụng theo quy định về quản lý, sử dụng quỹ BHYT tại Luật BHYT và tại
các Điều 10, 11, 12 và 13 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP và Điều 20 của Thông tư này.
Chương III
MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 7. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Điều
22 Luật BHYT và Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP.
2. Mức chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh không phải thực hiện cùng chi trả
quy định tại điểm c khoản 1 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thấp hơn 15% mức
lương tối thiểu hiện hành. Khi Nhà nước thay đổi mức lương tối thiểu thì mức chi phí
này được điều chỉnh từ ngày áp dụng mức lương tối thiểu mới.
3. Chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, dịch vụ kỹ thuật phục
hồi chức năng được Quỹ BHYT thanh toán theo danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy
định.
4. Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí của thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải
ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt
Nam theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là cơ sở y tế) theo
mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP và Điều 9
Thông tư này đối với các trường hợp:
a) Người bệnh tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên.
b) Tr
ẻ em dưới 6 tuổi.
c) Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ quản lý
được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu,
chuyển ngành đang tham gia BHYT.
Điều 8. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong một số trường hợp
1. Phạm vi, đối tượng được hưởng, mức hưởng trong trường hợp khám sàng lọc chNn
đoán sớm một số bệnh theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 21 Luật BHYT thực
hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
2. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện trở lên đối với
đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 Luật BHYT trong
trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên
môn của cơ sở y tế được thực hiện như sau:
a) Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế chuyển
người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành chính
và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận
chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận
chuyển một người bệnh;
b) Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì
mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới
hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh
toán chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT.
3. Đối với trường hợp tai nạn giao thông:
a) Trường hợp đã xác định được là không vi phạm pháp luật thì quỹ BHYT thanh toán
theo quy định;
b) Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không
thì người bị tai nạn giao thông tự thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở y tế. Khi có
xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan có thNm quyền thì người
bệnh mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định. Thủ tục thanh
toán và thời hạn thanh toán thực hiện theo quy định tại Điều 19 Thông tư này;
c) Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm
pháp luật về giao thông và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm
vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
4. Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai nạn lao
động thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật
Lao động.
5. Trường hợp cơ sở y tế do quá tải phải tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ
hành chính; khám chữa bệnh trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì người có thẻ BHYT
được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT được
h
ưởng như quy định đối với khám bệnh, chữa bệnh trong ngày làm việc. Bộ Y tế chỉ
đạo thực hiện đối với các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y tế; Sở Y tế chủ trì, phối hợp với
Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất chỉ đạo thực hiện đối với các cơ sở y tế thuộc địa
phương cho phù hợp với điều kiện thực tế của từng đơn vị.
Điều 9. Mức thanh toán trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ
sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; không theo tuyến chuyên môn
kỹ thuật và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài
1. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở y tế đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu, không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật: được quỹ BHYT thanh
toán theo quy định tại khoản 3 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP. Việc xem xét,
xác định tình trạng trái tuyến, vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật và phân hạng bệnh
viện, kể cả cơ sở y tế công lập và ngoài công lập để quyết định áp dụng mức thanh
toán, thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT; đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT nhưng không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại
Điều 28 Luật BHYT: người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ
sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ
thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và
chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tế
nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 ban hành kèm
theo Thông tư này.
3. Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài: người bệnh tự thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán
theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 2 Phụ
lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.
4. Thủ tục thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 và 3 Điều này, thực
hiện theo quy định tại Điều 19 Thông tư này.
Điều 10. Mức hưởng đối với người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế
1. Thời điểm được hưởng quyền lợi của người tự nguyện tham gia BHYT kể từ khi
đóng BHYT thực hiện theo quy định tại điểm a và b khoản 3 Điều 16 Luật BHYT.
Đối với người đã tham gia BHYT tự nguyện trước khi Luật BHYT có hiệu lực thì thời
gian tham gia BHYT trước đó được tính như trường hợp đóng BHYT liên tục kể từ
lần thứ 2 trở đi và được hưởng quyền lợi theo quy định.
2. Phạm vi được hưởng, mức hưởng BHYT, tổ chức khám bệnh, chữa bệnh và hình
thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng tự nguyện tham gia
BHYT được thực hiện thống nhất như các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT.
Chương IV
TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 11. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, đăng ký nơi khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến điều trị của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 24 Luật
BHYT.
2. Điều kiện tham gia khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với cơ sở y tế ngoài công lập:
a) Có trụ sở và tư cách pháp nhân;
b) Có giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của
pháp luật;
c) Có giấy phép hoạt động hoặc giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề do cơ quan
nhà nước có thNm quyền về y tế cấp theo quy định;
d) Có đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị để bảo đảm yêu cầu khám
bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
đ) Chấp nhận mức giá thanh toán, phương thức thanh toán như đối với cơ sở y tế công
lập cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc cùng phân hạng theo quy định của Bộ Y tế.
3. Giao Sở Y tế, căn cứ tình hình cụ thể của địa phương để quy định Trạm y tế xã,
phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Trạm y tế xã) đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở
hạ tầng, trang thiết bị để khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời quy định phạm vi chuyên
môn, danh mục thuốc, danh mục dịch vụ kỹ thuật được thực hiện cho trạm y tế xã, bộ
phận Y tế cơ quan, trường học trên địa bàn để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
4. Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến điều trị của người
bệnh BHYT thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 12. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế. Hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư
này. Căn cứ phạm vi, tính chất chuyên môn, hình thức thanh toán được áp dụng, hai
bên thống nhất bổ sung, hoàn chỉnh các điều khoản cụ thể trong hợp đồng. Hằng năm,
hai bên tổ chức thanh lý hợp đồng và xem xét, điều chỉnh bổ sung các điều khoản của
hợp đồng cho năm tới.
2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và tương đương:
a) Đối với Trạm y tế xã:
- Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặc Bệnh viện đa khoa khu vực
(nơi không có Bệnh viện huyện) hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng Bệnh
viện huyện để tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại Trạm y tế
xã.
- Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được giao, Bệnh viện huyện hoặc
Trung tâm y tế huyện có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y
t
ế xã và thanh toán chí phí sử dụng giường bệnh (nếu có), các dịch vụ kỹ thuật do
Trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn được quy định; đồng thời theo dõi,
giám sát và tổng hợp để thanh toán với Bảo hiểm xã hội. Việc lưu người bệnh để theo
dõi và điều trị tại Trạm y tế xã thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế nhưng
số ngày lưu theo dõi không quá 3 (ba) ngày. Riêng đối với các Trạm y tế xã thuộc
vùng khó khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/3/2007 của Thủ tướng
Chính phủ Ban hành Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, Giám
đốc Sở Y tế căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này quy định việc tổ chức
điều trị nội trú tại Trạm y tế xã nhưng số ngày điều trị không quá 5 (năm) ngày. Tổng
quỹ để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã không thấp hơn 10% quỹ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại
Trạm y tế xã.
- Căn cứ hệ thống tổ chức y tế tại địa phương và Trạm y tế xã đủ điều kiện khám
bệnh, chữa bệnh theo quy định của Sở Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã
hội chỉ đạo thực hiện ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặc Bệnh viện đa khoa khu
vực hoặc Trung tâm y tế huyện để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế
xã.
b) Đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học:
Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng trực tiếp với cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế. Cơ
quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế
tiêu hao để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế.
3. Đối với các Phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc Bệnh viện huyện hoặc Trung
tâm y tế huyện: thực hiện như đối với các khoa của Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm
y tế huyện. Căn cứ quy định về chuyên môn, bảng giá dịch vụ kỹ thuật được cấp thNm
quyền phê duyệt áp dụng tại Phòng khám, Bảo hiểm xã hội và Bệnh viện huyện hoặc
Trung tâm y tế huyện thống nhất trong Hợp đồng về khám bệnh, chữa bệnh tại các
Phòng khám đa khoa khu vực.
Điều 13. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có
ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ
tùy thân khác có ảnh.
2. Trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường
hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp
phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và
cha (hoặc mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh
toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
3. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ
cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phải xuất trình giấy tờ quy
định tại khoản 1 hoặc khoản 2 Điều này trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi
BHYT.
Trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo
hi
ểm xã hội thì cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng

Xem chi tiết: Tài liệu Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC docx