ngoại bệnh lý tập 1

LINK DOWNLOAD MIỄN PHÍ TÀI LIỆU "ngoại bệnh lý tập 1": http://123doc.vn/document/1037503-ngoai-benh-ly-tap-1.htm

5
Lời nói đầu

Sách Ngoại bệnh lý 1 và Ngoại bệnh lý 2 do Bộ môn Ngoại, Trờng Đại
học Y Dợc Huế biên soạn là tài liệu chính thức để dạy học cho sinh viên từ
năm thứ 4 đến năm thứ 6, đào tạo bác sĩ đa khoa theo chơng trình khung
đợc Bộ trởng Bộ Giáo dục và Đào tại ban hành năm 2001.
Sách có 52 bài đợc chia làm 2 phần: Ngoại bệnh lý 1 bao gồm các kiến
thức cơ bản ngoại khoa về tiêu hoá, gan mật, nhi khoa; Ngoại bệnh lý 2 bao
gồm các kiến thức cơ bản về ngoại khoa tiết niệu, chấn thơng chỉnh hình,
thần kinh sọ não, tim mạch, lồng ngực Các bài giảng đợc biên soạn theo số
tiết đã quy định trong chơng trình đào tạo. Cuối mỗi bài có phần câu hỏi
lợng giá dới hình thức trắc nghiệm và có đáp án ở phần cuối của sách.
Sách do tập thể cán bộ giảng dạy Bộ môn Ngoại, Trờng Đại học Y Dợc
Huế biên soạn, trong quá trình biên soạn chúng tôi đã cố gắng sử dụng nhiều
tài liệu cập nhật, phù hợp. Do nhu cầu kiến thức về ngoại khoa rất lớn, trong
khuôn khổ quy định, cuốn sách này chỉ biên soạn những kiến thức cơ bản nhất
nên chắc chắn còn có những thiếu sót, mong nhận đợc sự góp ý, bổ sung của
quý độc giả, các đồng nghiệp để tái bản lần sau đợc hoàn thiện hơn.
Bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Dợc Huế chân thành cám ơn Hội đồng
thẩm định sách giáo khoa, Vụ Khoa học và Đào tạo, Bộ Y tế đã cho phép xuất
bản cuốn sách này.

Huế, tháng 9 năm 2007
Thay mặt tập thể biên soạn
Trởng Bộ môn Ngoại
PGS.TS. Phạm Văn Lình



6


7
Mục lục

Lời giới thiệu 3
Lời nói đầu 5
1. Ung th thực quản 9
2. Thủng dạ dày tá tràng 20
3. Hẹp môn vị 27
4. Ung th dạ dày 35
5. Sỏi ống mật chủ 45
6. áp xe gan amíp 57
7. Ung th gan 67
8. Xuất huyết tiêu hoá 75
9. Chấn thơng bụng kín - vết thơng thấu bụng 85
10. Ruột thừa viêm cấp 96
11. Tắc ruột 109
12. Thoát vị bẹn- thoát vị đùi 122
13. Ung th đại - trực tràng 136
14. Teo thực quản 254
15. Thoát vị cơ hoành bẩm sinh 163
16. Hẹp phì đại môn vị 173
17. Teo đờng mật bẩm sinh 181
18. Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ 191
19. Tắc ruột sơ sinh 201
20. Phình đại tràng bẩm sinh (Bệnh Hirschsprung) 210
21. Dị dạng bẩm sinh vùng rốn 220
22. Bệnh lý ống phúc tinh mạc 228
23. Dị dạng hậu môn - trực tràng 234
Đáp án 244
Tài liệu tham khảo 247


8



9
Bài 1
Ung th thực quản

Mục tiêu
1. Mô tả đợc giải phẫu bệnh lý của ung th thực quản.
2. Chẩn đoán đợc ung th thực quản.
3. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị ung th thực quản.
1. Đại cơng
Ung th thực quản là loại ung th hay gặp và nằm trong danh sách 10
loại ung th hàng đầu ở Việt Nam, bệnh tiến triển ban đầu rất thầm lặng. Tần
suất mắc bệnh thay đổi tùy theo vùng địa d, có thể do yếu tố môi trờng và
dinh dỡng. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong ngoại khoa và các phơng
pháp điều trị phối hợp nhng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 5 năm chỉ dới 20%.
2. Các yếu tố thuận lợi

Nguy cơ ung th thực quản gia tăng theo tuổi. Ung th thực quản gặp
chủ yếu ở nam giới, tỷ lệ nam: nữ là 9:1.

Chế độ ăn và thói quen sinh hoạt: rợu và thuốc lá đợc chứng minh có
liên quan mật thiết đến gia tăng tần suất ung th thực quản, trong khi ở
những ngời theo chế độ ăn nhiều trái cây và rau, tần suất ung th thực
quản thấp rõ rệt.

Chế độ ăn thiếu các chất nh vitamin C, vitamin A hay riboflavin có thể
làm tăng tần suất mắc ung th thực quản, nh các nghiên cứu ở Trung
Quốc hay Iran cho thấy.

Các bệnh lý ở thực quản: trào ngợc dạ dày-thực quản, viêm thực quản
mạn tính do trào ngợc, loét Barette thực quản, phình thực quản, sẹo
thực quản do bỏng hóa chất đều có thể dẫn đến ung th thực quản.
Vì vậy, ở những ngời có các yếu tố thuận lợi hay mắc các bệnh lý trên,
thầy thuốc cần theo dõi sát và tiến hành nội soi kịp thời để phát hiện ng th
ở giai đoạn sớm.

10
3. Sơ lợc giải phẫu
Thực quản là một ống cơ bắt đầu từ chỗ tiếp theo hầu, tơng ứng với bờ
dới của sụn nhẫn hay bờ dới đốt sống cổ VII trên phim chụp cắt lớp, từ đó
thực quản đi qua trung thất, cơ hoành và tận cùng của tâm vị của dạ dày.
Thực quản dài khoảng 25cm, dẹt do các thành áp sát vào nhau, khi có khối
thức ăn đang nuốt thì thực quản có hình ống. Thực quản dính chặt đầu trên
của nó với sụn nhẫn và đầu dới cơ hoành.
Cách phân chia thực quản
Về mặt phẫu thuật thực quản
đợc chia làm 3 đoạn:

1/3 trên bắt đầu từ miệng
thực quản (cách cung răng
trên 14-15cm) cho tới bờ trên
quai động mạch chủ (cách
cung răng trên 25cm) đoạn
này chỉ dài chừng 10cm.

1/3 giữa: bắt đầu từ bờ trên
quai động mạch chủ cho tới bờ
dới tĩnh mạch phổi dới
(cách cung răng trên 33cm),
đoạn này dài chừng 8cm liên
quan tới các mạch máu lớn
của tim.

1/3 dới: bắt đầu từ bờ dới
tĩnh mạch phổi cho tới tâm vị
(cách cung răng trên 40cm),
đoạn này dài chừng 7cm.
Cấu tạo
Thực quản đợc cấu tạo bởi 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc bao gồm
những tế bào biểu mô đáy (ở phần lớn đoạn trên thực quản) và biểu mô trụ (ở
đoạn cuối thực quản), kế tiếp theo là lớp dới niêm mạc chứa những tế bào
tuyến nhầy, ngoài cùng là lớp cơ, với những dải cơ dọc ở ngoài và những sợi cơ
vòng ở trong. 1/3 trên thực quản là cơ vân, còn 2/3 dới là cơ trơn.
4. Giải phẫu bệnh
4.1. Đại thể
Cũng nh ở mọi đoạn khác của đờng tiêu hóa, về mặt đại thể của ung
th thực quản có những thể sau:
Cun
g
răn
g
Hầu
Cơ thắt trên
thực quảnTQ
Cơ thắt dới
thực quản

Cung động
mạch chủ

Cơ hoành
15cm

25cm
40cm
25cm
Hình1.1: Phân đoạn thực quản

11

Thể sùi: một vùng niêm mạc thực quản dài 1-2cm, có khi 7-8cm sùi lên
những nụ trông giống nh hình hoa súp-lơ không đều, cứng, trên bề mặt
có những nụ sùi có những chỗ hoại tử, mủn nát, rớm máu, có khi tạo
thành những ổ loét.

Thể thâm nhiễm: ung th thể
thâm nhiễm chủ yếu phát triển
ở lớp niêm mạc xâm lấn vào lớp
dới niêm mạc rồi vào lớp cơ,
phát triển theo hình vòng nhẫn,
do đó làm ống thực quản bị chít
hẹp.

Thể loét: ung th thể loét là hay
gặp nhất, kích thớc có thể lớn
nhỏ khác nhau, có bờ rõ, chung
quanh ổ loét thành thực quản bị
nhiễm cứng. Có loét chiếm hết
chu vi của lòng thực quản.
Ba hình thái trên ít gặp đơn độc mà thờng kết hợp với nhau để tạo
thành các thể trung gian. Ngoài ra kết hợp với khối u thờng thấy giãn thực
quản bên trên khối u kèm hiện tợng viêm nhiễm.
4.2. Vi thể
Phần lớn là ung th biểu bì hay còn gọi là ung th biểu mô tế bào gai,
chiếm 90%, thờng là tế bào biệt hóa có sừng hoặc không có sừng. Ung th
biểu mô dạng tuyến chỉ gặp khoảng 5-10%, ở phần dới của thực quản và tâm
vị. Loại ung th này khó phân biệt đợc là từ thực quản hay từ dạ dày phát
triển ra, hay gặp ở thực quản Barrett.
Sarcoma thực quản rất hiếm gặp, có tỷ lệ khoảng 0,1-1,5% trong tất cả các
khối u của thực quản. Loại này thờng định vị ở đoạn thực quản ngực hoặc cổ.
4.3. Lan tràn
Ung th 1/3 giữa nằm trong phần hẹp của trung thất nên dễ xâm lấn
sang các tổ chức chung quanh nh khí phế quản, quai động mạch chủ, màng
phổi, dây thần kinh quặt ngợc, ống ngực. Ung th 1/3 dới thực quản nằm ở
vùng rộng của trung thất, có mô mỡ lỏng lẻo bao bọc, vì vậy chậm xâm lấn ra
chung quanh; ở đây khối u xâm nhập vào cột sống, màng tim, màng phổi phải
và có thể vào cơ hoành, cột sống, động mạch chủ dới.
Đờng di căn của ung th thực quản là đờng bạch mạch và đờng máu.
Theo đờng bạch mạch, ung th thực quản di căn xuống vùng tâm vị, mạch
vành phần bụng, di căn lên trên vào dây thần kinh quặt ngợc vào hố trên đòn
và cổ, khối hạch giữa thanh quản và khí quản. Theo đờng máu, tổ chức ung
th di căn vào gan, xơng và phổi.

Hình 1.2. Đại thể ung th
thực quản sau mổ

12
5. Biểu hiện lâm sàng
5.1. Triệu chứng cơ năng
5.1.1 Nuốt nghẹn
Lúc bệnh mới bắt đầu, tổ chức ung th còn khu trú, biểu hiện bởi những
rối loạn khi nuốt, nhất là với thức ăn đặc. Nghẹn có khi tăng lên, có khi giảm
xuống đôi chút nhng bao giờ cũng có, vì ngoài thơng tổn thực thể do khối u,
bệnh thờng có kèm theo yếu tố viêm nhiễm, phù nề tại chỗ. Sau khoảng 2
tháng, triệu chứng nuốt nghẹn sẽ tăng lên dần và kéo dài, mới đầu chỉ thấy
nuốt nghẹn với thức ăn đặc, về sau nghẹn cả với thức ăn lỏng nh cháo, nớc.
Nuốt nghẹn thờng hiện diện muộn trong tiền sử bệnh vì thực quản
không có lớp thanh mạc nên cơ trơn giãn ra một cách dễ dàng. Kết quả là khi
dấu hiệu nuốt nghẹn đã rõ để bệnh nhân đi khám bệnh thì có trên 60% số
trờng hợp đã bị ung th giai đoạn muộn.
Một vài trờng hợp ung th thực quản không có triệu chứng nuốt nghẹn
bởi vì khối u tiên phát chỉ xâm lấn vào những cấu trúc lân cận mà không xâm
lấn vào lòng thực quản. Khi khối u xâm lấn vào khí-phế quản bệnh nhân có
thể thay đổi giọng nói và ho dữ dội.
5.1.2. Nôn
Thờng thấy ở giai đoạn muộn, khi khối u tăng kích thớc làm chít hẹp
lòng thực quản. Nôn xuất hiện khi biểu hiện nuốt nghẹn đã rõ rệt. Nôn có thể
xảy ra trong bữa ăn ngay sau khi ăn. Chất nôn là thức ăn vừa mới ăn vào còn
nguyên cả hạt cơm, hạt cháo không có lẫn dịch vị. Có thể có vài tia máu nhỏ
trong chất nôn.
5.1.3. Tiết nhiều nớc bọt
Khi bệnh nhân nuốt nghẹn nhiều thì nớc bọt hầu nh không xuống
đợc dạ dày. Vì nớc bọt tiết nhiều mà không nuốt đợc nên bệnh nhân luôn
phải nhổ nớc bọt.
Ngoài những triệu chứng trên, những bệnh nhân ung th thực quản đến
muộn ngời ta cũng ghi nhận một số triệu chứng cơ năng khác nh: ho nhiều,
cơn nấc, đau tức ngực, đau sau xơng ức (thể hiện xâm lấn của khối u vào
vùng cột sống), hơi thở có mùi hôi thối hoặc các triệu chứng của biến chứng
nh sặc, khàn tiếng
5.2. Triệu chứng thực thể
Khi bệnh nhân đến tơng đối sớm thì thăm khám thực thể thờng không
phát hiện gì. Nhng khi đến muộn, lúc đã có di căn thì có thể sờ thấy hạch
thợng đòn, hạch vùng trên rốn, gan lổn nhổn, di căn xơng

13
5.3. Triệu chứng toàn thân
Trong khi triệu chứng thực thể rất nghèo nàn thì triệu chứng toàn thân
lại rất rõ rệt: ngời bệnh sút cân nhanh chóng, trong vòng vài ba tháng có thể
sút tới 10-15kg cân nặng. Bệnh nhân hốc hác, mất nớc, da khô và nhăn nheo
trông rất dễ nhận biết. Đôi khi có tràn dịch màng phổi, nổi hạch cổ, gan to,
bụng báng, hội chứng Horner (đồng tử co nhỏ, sụp mi mắt và giảm tiết mồ
hôi). Lý do của gầy sút ngoài do ung th còn do không ăn uống đợc.
6. Cận lâm sàng
6.1. X quang
Trên hình ảnh X quang chiếu hoặc chụp, cần phải xác định rõ vị trí của
thơng tổn, mức độ phát triển của khối u theo chiều dọc của thực quản, tình
trạng của thực quản trên chỗ có tổn thơng, các tổ chức chung quanh thực quản.

Chiếu sau khi cho uống baryt thấy thành thực quản nham nhở, những
chỗ có ung th không có nhu động và cứng đờ.

Chụp thực quản có baryt ở các t thế thẳng, nghiêng, chếch lấy toàn bộ
thực quản, ta có thể thấy những hình ảnh sau:
+ Một hình khuyết có đờng bờ nham nhở, ngoằn ngoèo, thấy trong ung
th thể sùi.
+ Lòng thực quản ở một đoạn nào đó hẹp nhỏ lại, cứng gặp trong ung
th thể thâm nhiễm.
+ Một ổ đọng thuốc hình tròn, hình bầu dục hay hình thấu kính tơng
ứng với ung th thể loét.
Các biểu hiện trên là biểu hiện của các thơng tổn lớn khi bệnh nhân đến
trễ. Trong giai đoạn sớm của bệnh, khi thơng tổn còn nhỏ, với phơng pháp
chụp X quang thông thờng không phát hiện đợc, lúc đó cần phải dùng các
phơng pháp X quang khác.

Chụp đối quang kép: cho thấy hình dạng các lớp niêm mạc bị thay đổi.
Đây là triệu chứng sớm nhất của ung th thực quản.

Quay phim X quang cho thấy một đoạn thực quản khi co bóp không còn
mềm mại bình thờng.
Tóm lại, X quang giúp chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán vị trí ung th
và chẩn đoán độ lớn của thơng tổn. Bên cạnh chụp thực quản, ngời ta còn
chụp phim phổi thẳng, nghiêng để xác định tình trạng nhu mô phổi, tình
trạng màng phổi và bóng tim.


14

A. B.
Hình 1.3. Chụp thực quản cản quang
A. Cản quang thờng B. Đối quang kép
6.2. Nội soi và sinh thiết
Soi thực quản bằng ống soi mềm cho
phép quan sát trực tiếp thơng tổn và xác
định đợc đó là loại u sùi, loét hay phối hợp,
cách cung răng bao nhiêu, từ đó ta xác định
đợc vị trí khối u. Những thơng tổn ở giai
đoạn sớm, hình ảnh thấy đợc là niêm mạc
mất nếp, phẳng ra. Giai đoạn sau, niêm mạc
thực quản vùng có thơng tổn ung th sùi lên
những nụ lấn vào lòng thực quản. Trên
thơng tổn sùi có những đám hoại tử loét, nên
thờng thấy 2 thơng tổn sùi và loét đi kèm
nhau, khi chạm vào thơng tổn rất dễ chảy
máu. Khi thơng tổn đã quá lớn thì lòng thực
quản hẹp hẳn lại và ngay trên chỗ hẹp có ứ
đọng thức ăn.
6.3. Siêu âm nội soi
Phơng pháp này rất hữu hiệu trong
việc đánh giá độ xâm lấn của ung th ra
ngoài thực quản và phát hiện các hạch di
căn. Kỹ thuật này giúp các phẫu thuật viên
không phải mở ngực vô ích khi khối u đã tiến
triển xa. Siêu âm qua nội soi đánh giá mức
độ xâm lấn tại chỗ chính xác hơn CT scan.
Hiện nay, ở các nớc phát triển và các trung
tâm lớn, siêu âm qua nội soi đợc xem là
Hình 1.4. Nội soi ung th thực quản
Hình 1.5. Siêu âm nội soi
ung th thực quản